Diagnostische Kriterien der Posttraumatischen BelastungsstörungDas klinische Erscheinungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung (Synonyme: PTBS, PTSD) ist gekennzeichnet durch eine Reihe von Einzelsymptomen wie Intrusionen, Flashbacks, belastende Alpträume, ein erhöhtes psycho-physiologisches Erregungsniveau, emotionale Abstumpfung, z.T. Anmesien, häufig auch Tendenzen zur erhöhten Reizbarkeit und Hypervigilanz. Hervorgerufen wird diese Störung mit einer Latenz (nach ICD 10) von einigen Wochen bis zu 6 Monaten nach einem Belastungsereignis von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, welches bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde. Die einzelnen Kriterien nach ICD-10 finden sich in Abb. 1.Abb. 1 ICD-10 Kriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung (F 43.1) A: Die Betroffenen sind einem kurz- oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde. B: Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallereinnerungen, lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träme oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen. C: Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Vermeiden bestand nicht vor dem belastenden Ereignis.
D: Entweder 1 oder 2: E: Die Kriterien B, C, D treten innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach Ende einer Belastungsperiode auf. In einigen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden
Im einzelnen finden sich also folgende fünf Hauptkriterien:
· Erlebnis eines Traumas, Differentialdiagnostisch muß die Posttraumatische Belastungsstörung von einer Reihe Störungen unterschieden werden, die z.T. verwandte Symptome aufweisen. Zu denken ist hierbei an alle Arten depressiver Erkrankungen inklusive der Anpassungsstörungen, an die Gruppe der Angststörungen, die dissoziativen Störungen sowie die andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung. Bis auf Letztgenannte erfüllen die anderen Störungen nicht das klinische Vollbild gemäß der ICD-10 Kriterien, können aber vom klinischen Erscheinungsbild dem der Posttraumatischen Belastungsstörung ähneln. Für die Diagnose der Posttraumatischen Belastungsstörung muß immer das Kriterium des Traumas erfüllt sein. Bei der Art des Traumas ist dabei zu berücksichtigen, daß tatsächlich das Argument der Schwere und Bedrohung ausführlich gewürdigt wird, in der Literatur finden sich z.T. auch Versuche, Erlebnisse wie partnerschaftliche Trennungen oder Arbeitsplatzverlust als Auslöser für eine Posttraumatische Belastungsstörung genannt werden. Ob diese Ereignisse das Kriterium einer Traumatisierung erfüllen, muß zumindest ausgiebig diskutiert werden. Eine Zusammenfassung der Differentialdiagnosen finden sich in Abb. 2.
Abb. 2: Differentialdiagnosen
Depressionen (F 32. 0 - F32. 8, F 33.0 - F33.9)
Trauerreaktion (normale Trauer als Z-Kodierung)
In letzter Zeit finden sich Hinweise darauf, daß es "die" Posttraumatische Belastungsstörung nicht gibt, sondern daß die Symptomatik deutlich variieren kann, abhängig von der Art des Traumas und dessen zeitlichen Verlaufes. Für die Symptomatik, die Prognose und die Therapie der Störung ist es durchaus bedeutsam, ob es sich etwa um einmalige Unfallereignisse oder langjährige, menschlich verursachte Traumatisierungen wie etwa andauernde sexuelle oder körperliche Mißhandlung in der Kindheit, politische Inhaftierung oder Kriegserlebnisse (sog. "man made disasters") handelt. Maercker (1997) schlägt deshalb eine Unterteilung in verschiedene Dimensionen vor, die sowohl die Ursache des Traumas als auch den zeitlichen Verlauf der Traumatisierung berücksichtigt. Er unterscheidet zwischen Traumen, die im Rahmen eines sozialen Kontextes verursacht sind, von Katastrophen, berufsbedingten und Unfalltraumen (Abb. 3).
Abb. 3 Menschlich verursachte Traumen ("man made disasters")
· sexuelle/ körperliche Mißhandlungen in der Kindheit Katastrophen, berufsbedingte und Unfalltraumen
· Naturkatastrophen nach Maercker, 1997
Vom zeitlichen Verlauf her unterscheidet er kurzdauernde traumatische Ereignisse und längerdauernde, wiederholte Traumen (s. Abb. 4).
Abb. 4 Kurzdauernde traumatische Ereignisse (Typ I - Traumen)
· Naturkatastrophen Kennzeichen: akute Lebensgefahr, Plötzlichkeit, Überraschung Längerdauernde, wiederholte Traumen (Typ II - Traumen)
· Geiselhaft Kennzeichen: verschiedene Einzelereignisse, geringe Vorhersaggbarkeit des weiteren Verlaufs nach Maercker, 1997 Primäre Traumatisierung beschreibt das eigene Erleben eines Traumas, sekundäre Traumatisierung findet sich bei Beobachtern von der Bedrohung, Verletzung oder Tötung Dritter, etwa bei Zeugen oder Helfern. In der Literatur werden ergänzend zur Posttraumatischen Belastungsstörung als Diagnose, wie sie derzeit im ICD-10 geführt wird, auch alternative diagnostische Konzepte diskutiert wie etwa das Victimisierungs-Syndrom nach Ochberg (1993) oder das komplexe psychotraumatische Belastungssyndrom nach Herman (1992). Fischer und Riedesser (1998) schlagen vor, die heute bekannte Posttraumatische Belastungsstörung als basales psychotraumatisches Belastungssyndrom (bPTBS) zu bezeichnen, um damit die Möglichkeit zu haben, auch komplexere Störungsbilder aufbauend auf diesem basalen Syndrom zu beschreiben. Bereits im ICD-10 vorhanden ist die andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung. Die komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (Abb. 5) nach Herman faßt die Symptomatik von Personen zusammen, die zusätzlich zur Symptomatik nach ICD-10 weitergehende Veränderungen erleben, das beschriebene Störungsbild findet sich häufig bei Typ II-Traumatisierten. Zusätzliche Symptome in diesem Zusammenhang sind vor allen Dingen Veränderungen in der Affekt- und Impulsregulation, ausgeprägte dissoziative Tendenzen, ein deutlich beeinträchtigtes Identitätsgefühl, ausgeprägte interaktionelle Störungen, eine Revictimisierungsneigung sowie ein depressiv getönter allgemeiner Sinnverlust. Darüber hinaus neigen die betreffenden Patienten dazu, stark mit somatischen Symptomen zu reagieren.
Abb. 5: Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung 1. Unterworfensein unter totalitäre Kontrolle über einen längeren Zeitraum (Monate bis Jahre) mit Beispielen wie Geiselhaft, Kriegsgefangenschaft, Überleben von Konzentrationslagern und einiger religiöser Kulte. Weitere Beispiele sind die Opfer totalitärer Symptome im sexuellen und familiären Bereich, wie Überlebende von familiärer Gewalt, Kindesmißhandlung, sexuellem Kindesmißbrauch und organisierter sexueller Ausbeutung. 2. Veränderungen von Affektregulierung mit anhaltenden dysphorischen Verstimmungen, chronischer Beschäftigung mit Suizidideen, Neigung zu Selbstverletzungen, explosiver oder extrem unterdrückter Wut (ev. im Wechsel), zwanghafter oder extrem gehemmter Sexualität (ev. im Wechsel). 3. Veränderungen des Bewußtseins, wie Amnesie oder Hypermnesie für traumatische Ereignisse, dissoziative Episoden, Depersonalisation/ Derealisation, Wiedererleben der traumatischen Erfahrungen entweder in Form intrusiver Symptome oder in Form von ständigem Grübeln. 4. Veränderungen des Selbstbildes mit Gefühlen von Hilflosigkeit und Initiativverlust; Scham, Schuldgefühlen und Selbstanklage; eigener Wertlosigkeit oder Stigmatisierung; Gefühl, völlig verschieden von anderen zu sein (etwas Besonderes beispielsweise, Erleben äußerster Einsamkeit, die Überzeugung, von niemandem verstanden werden zu können oder nicht menschlich zu sein). 5. Veränderungen in der Wahrnehmung des Täters, wie ständige Beschäftigung mit ihm (z.B. auch in Form von Rachegedanken); eine unrealistische Sichtweise des Täters als übermächtig (Vorsicht! Das Opfer kann die Macht des Täters unter Umständen realistischer einschätzen als der Therapeut!); Idealisierung des Täters oder paradoxe Dankbarkeit ihm gegenüber; das Gefühl einer besonderen oder übernatürlichen Beziehung zum Täter; Übernahme von Weltanschauung oder Rechtfertigungen des Täters. 6. Veränderung der sozialen Beziehungen mit Isolation und Rückzug, Abbruch von intimen Beziehungen, fortgesetzte Suche nach einem Retter (kann wechseln mit Isolation und Rückzug), ständigem Mißtrauen, wiederholtem Versagen beim Schutz der eigenen Person. 7. Veränderung von Stimmungslagen und Einstellungen wie Verlust und Zuversicht, Gefühle von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung. Herman, 1992, nach Fischer und Riedesser 1998 Das Victimisierungssyndrom nach Ochberg (Abb. 6) beschreibt einige symptomatische Ergänzungen, die bei Patienten auftreten nach "man made disasters", also für Menschen, die zwischenmenschliche Gewalterfahrungen gemacht haben. Hier finden sich vor allen Dingen Gefühle, täglichen Aufgaben und Verpflichtungen nicht mehr gewachsen zu sein, dies auch über die traumatisierende Situation hinaus gehend, das Gefühl einer dauerhaften Beschädigung in der Integrität der eigenen Person, Vertrauensverlust gegenüber anderen Menschen, eine reduzierte Fähigkeit im Umgang mit Ärger, die Tendenz, sich selber für den Vorfall als schuldig zu erleben sowie Tendenzen zur Täterschonung und Entschuldigung.
Abb.6: Victimisierungsyndrom nach Ochberg A. Die Erfahrung einer oder mehrerer Episoden von psychischer Gewalt oder psychischem Mißbrauch oder Nötigung zu sexueller Aktivität, dies entweder als Opfer oder als Zeuge. B. Die Entwicklung von mindestens x (Anzahl muß noch festgelegt werden) der folgenden Symptome (nicht vorhanden vor der Victimisierungserfahrung): 1. Ein Gefühl, den täglichen Aufgaben und Verpflichtungen nicht mehr gewachsen zu sein, welches über das Erlebnis von Ohnmacht in den speziellen in der speziellen traumatischen Situation hinausgeht (z.B. allgemeine Passivität, mangelnde Selbstbehauptung, oder fehlendes Vertrauen in die eigene Urteilsfähigkeit). 2. Die Überzeugung, daß man durch die Victimisierungserfahrung dauerhaft beschädigt ist (z.b. wenn ein mißbrauchtes Kind oder ein Opfer von Vergewaltigung der Überzeugung ist, daß es für andere nie mehr attraktiv sein kann). 3. Gefühle von Isolation, Unfähigkeit, anderen zu vertrauen oder mit ihnen Intimität herzustellen. 4. Übermäßige Unterdrückung oder exzessiver Ausdruck von Ärger. 5. Angemessene Bagatellisierung von zugefügten (psychischen oder physischen) Verletzungen. 6. Amnesie des traumatischen Erlebnisses. 7. Die Überzeugung des Opfers, an dem Vorfall eher die Schuld zu tragen als der Täter. 8. Eine Neigung, sich der traumatischen Erfahrung erneut auszusetzen. 9. Übernahme des verzerrten Weltbildes des Täters in der Einschätzung von sozial angemessenem Verhalten (z.B. die Annahme, daß es in Ordnung ist, wenn Eltern sexuelle Beziehungen zu ihren Kindern unterhalten oder daß es in Ordnung ist, wenn ein Ehemann seine Kinder schlägt, damit sie gehorchen). 10. Idealisierung des Täters. C. Dauer des Syndroms von mindestens einem Monat. Ochberg, 1993, nach Fischer und Riedesser 1998 Die andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (Abb. 7) beschreibt ein Störungsbild, das auch Aspekte interaktioneller Veränderungen nach einer Traumatisierung berücksichtigt. Hier sind insbesondere zu nennen eine feindliche und mißtrauische Haltung der Welt gegenüber, sozialer Rückzug, Gefühle der Leere oder Hoffnungslosigkeit, ein chronisches Gefühl von Nervosität wie bei ständigem Bedrohtsein, Entfremdung. Bzgl. des Kriteriums der Traumatisierung wird eine so extreme Belastung gefordert, daß die Vulnerabilität der betreffenden Person als Erklärung für die tiefgreifende Auswirkung auf die Persönlichkeit nicht ausreicht. Beispiele werden genannt: Erlebnisse in einem Konzentrationslager, Folter, Katastrophen, langjährige Geiselhaft oder Gefangenschaft mit drohender Todesgefahr. Die andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung kann einer Posttraumatischen Belastungsstörung zeitlich folgen, kann aber auch ohne diese auftreten. Kurzzeitige Lebensbedrohungen wie etwa bei einem Autounfall würden die genannten Kriterien der Traumatisierung nicht erfüllen, da in diesem Zusammenhang von einer vorbestehenden psychischen Vulnerabilität ausgegangen werden muß.
Abb. 7: Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (F 62.0) Die Persönlichkeitsänderung muß andauernd sein und sich in unflexiblem und unangepaßten Verhalten äußern, das zu Beeinträchtigungen in zwischenmenschlichen, sozialen und beruflichen Beziehungen führt. Die Persönlichkeitsänderung sollte fremdanamnestisch bestätigt werden. Zur Diagnosestellung müssen folgende, bei dem Betroffenen zuvor nicht beobachtete Merkmale vorliegen: 1. Eine feindliche oder mißtrauische Haltung der Welt gegenüber. 2. Sozialer Rückzug. 3. Gefühle der Leere oder Hoffnungslosigkeit. 4. Ein chronisches Gefühl von Nervosität wie bei ständigem Bedrohtsein. 5. Entfremdung. Die Persönlichkeitsänderung muß über mindestens 2 Jahre bestehen und nicht auf eine vorher bestehende Persönlichkeitsstörung oder auf eine andere psychische Störung außer einer Posttraumatischen Belastungsstörung zurückzuführen sein. Eine schwere Schädigung oder Krankheit des Gehirns, die gleiche klinische Bilder verursachen können, muß ausgeschlosen werden. Abschließend bleibt noch zu bemerken, daß -eigentlich eine Selbstverständlichkeit- auch bei der Posttraumatischen Belastungsstörung ein sauberes diagnsotisches und differnetialdiagnsotisches Vorgehen gefordert ist. Leider können in der klinischen Praxis zwei Beobachtungen immer wieder gemacht werden: Das Vorhandensein eines Traumas führt zu einer automatischen Vergabe der Diagnose PTSD, auch wenn die geforderten Symptome nach ICD 10 nicht vorliegen. Deshalb soll noch einmal darauf hingewiesen werden, daß nach einer Traumatisierung auch eine Depression, Ängste oder andere Störungsbilder auftreten können. Zum anderen hat man manchmal das Gefühl, daß dissoziative Symptome, Alpträume und ängstliches Verhalten gerade bei weiblichen Patientinnen zu einer Schlußfolgerung verleiten, daß etwa frühkindlicher Mißbrauch und/ oder Gewalterfahrung vorliegen müssen, ohne daß die Patientin von sich aus solche Erlebnisse anspricht. Hier wird aber möglicherweise eine Hypothese verfolgt, die für die Patienten mehr Schaden als Nutzen bringt, wenn sie aktiv exploriert wird. Literatur:
Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Bauer, M.; Priebe, S.: Psychopharmakotherapie. in: Maercker, A. (a.a.O) Dreßing, H., Berger, M.: Posttraumatische Streßerkrankungen, Nervenarzt 62 (1991), 16 - 26 Ehlers, A.: Posttraumatische Belastungsstörung, Göttingen: Hogrefe 1999 Fischer, G.; Riedesser, P.: Lehrbuch der Psychotraumatologie München: Reinhardt - Verlag 1998 Frommberger, U.; Angenendt, J.; Nyberg, E.; Anders, B.; Berger, M.: Differentialindikation therapeutischer Verfahren bei der PTBS, psycho 25 (1999), 458 - 462 Herman, J. L.: Trauma and Recovery. Basic Books, New York 1992 Maercker, A. (Hrsg.): Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung; Berlin Heidelberg: Springer 1997 Ochberg, F. M.: Posttraumatic therapy. In: Wilson, J.P., Raphael, B.(Hrsg): International handbook of traumatic stress syndroms. Plenum Press, New York 1993 Saigh, P.A. (Hrsg.): Posttraumatische Belastungsstörung Bern: Huber 1995
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